Formar médicos o utilizarlos
Opinión
La deuda estructural del sistema sanitario ecuatoriano
Existe una pregunta incómoda que Ecuador ha postergado durante demasiado tiempo: ¿tenemos realmente una política nacional de formación y desarrollo del talento humano sanitario, o simplemente hemos construido mecanismos sucesivos para cubrir las necesidades inmediatas de los hospitales?
La diferencia no es semántica. De ella depende que comprendamos por qué podemos tener, simultáneamente, médicos desempleados o subempleados, establecimientos que dicen carecer de personal, médicos generales que permanecen durante años desempeñándose en determinadas áreas hospitalarias, profesionales contratados reiteradamente bajo modalidades temporales y médicos posgradistas que realizan una actividad asistencial de enorme intensidad mientras jurídicamente continúan siendo considerados fundamentalmente estudiantes.
El problema de los posgrados médicos es quizá la manifestación más evidente de esa contradicción.
En septiembre de 2025 el Ministerio de Salud Pública expidió el Acuerdo Ministerial 00026-2025, posteriormente publicado en el Registro Oficial el 3 de octubre de 2025. La normativa creó la figura del médico residente asistencial y estableció una asignación mensual de USD 1.412 para los médicos y USD 1.086 para enfermería, además de afiliación a la seguridad social, sin reconocer por ello una relación laboral. El propio acuerdo dispuso su entrada en vigencia ciento ochenta días después de su publicación, plazo que se cumplió el 1 de abril de 2026.
Por tanto, a partir de ahí cambia la pregunta.
Ya no basta decir que Ecuador carece de una norma para remunerar al residente. La norma existe.
Si un médico que ingresa a una cohorte comprendida dentro de sus supuestos realiza su especialización en una unidad de la Red Pública Integral de Salud y, pese a ello, no recibe la asignación prevista, entonces el problema deja de ser una laguna normativa y se transforma en algo institucionalmente más grave: la falta de ejecución de una norma vigente.
Y si la respuesta es que «no existe presupuesto», debemos preguntarnos entonces para qué se expide una normativa obligatoria cuya ejecución no fue presupuestariamente asegurada.
La falta de presupuesto puede explicar administrativamente un problema. No convierte, por sí sola, una disposición vigente en inexistente.
Precisamente por eso es indispensable diferenciar definitivamente tres figuras que el lenguaje hospitalario ecuatoriano tiende a confundir: el médico general en funciones hospitalarias, el médico residente asistencial y el médico residente de posgrado.
El Médico General en Funciones Hospitalarias es un profesional contratado o nombrado para desempeñar una función asistencial. No está ocupando esa plaza para obtener una especialidad. Su finalidad primaria dentro de la institución es trabajar como médico. En estructuras institucionales del IESS esta denominación aparece históricamente clasificada como Servidor Público 7, con una remuneración mensual unificada de USD 1.676.
El médico posgradista, por el contrario, ingresa a un programa cuya finalidad primaria debe ser formativa. Está en el hospital porque necesita adquirir progresivamente las competencias que le permitirán convertirse en especialista.
Que participe de la asistencia es lógico e indispensable. No existe formación especializada de calidad separada del paciente real. Pero una cosa es aprender medicina prestando progresivamente asistencia supervisada y otra muy distinta es que la organización del hospital dependa estructuralmente de ese estudiante para completar su plantilla.
Ahí se encuentra una frontera que Ecuador necesita definir.
El residente puede prestar asistencia porque está aprendiendo; el hospital no debería necesitar al residente porque decidió no contratar al trabajador que estructuralmente requiere.
Cuando esa frontera desaparece, el sistema tiene un incentivo evidente: utilizar al profesional en formación para cubrir aquello que correspondería a una plaza asistencial ordinaria.
No necesito atribuirle a ninguna autoridad una intención deliberada para plantear el problema. No afirmo que la Asamblea Nacional haya decidido conscientemente explotar a los posgradistas. La pregunta es más importante precisamente porque no prejuzga la respuesta:
¿Estamos ante un error legislativo?
¿Ante desconocimiento de la realidad hospitalaria?
¿Ante una regulación construida desde categorías académicas que no comprenden adecuadamente el funcionamiento de una guardia médica?
¿O hemos normalizado durante décadas un sistema que obtiene de los médicos en formación una cantidad de actividad asistencial que resultaría mucho más costosa si tuviera que cubrirse enteramente con plantilla formal?
Estas preguntas merecen una respuesta pública.
Hay otra contradicción objetiva. La asignación prevista para el médico residente asistencial es de USD 1.412, mientras que el puesto de Médico General en Funciones Hospitalarias ha sido estructurado con una RMU de USD 1.676.
Esto significa que el profesional que ya obtuvo su título de médico, aprobó los requisitos para ejercer, realizó su formación clínica previa y posteriormente ganó un concurso extremadamente competitivo para ingresar a una especialización puede recibir, mientras desarrolla actividad asistencial y formativa, una asignación inferior a la remuneración ordinaria de un médico general hospitalario.
La cuestión no consiste en afirmar que ambas figuras deban ganar necesariamente lo mismo. Sus naturalezas jurídicas son diferentes. Lo que corresponde preguntar es qué criterio objetivo justifica la diferencia, qué parte de la actividad del residente constituye formación y qué parte constituye prestación asistencial para el establecimiento.
Esa delimitación debería estar escrita.
También deberían estar escritos y garantizados derechos que no pueden depender de la cultura particular de cada servicio: descanso intraguardia, descanso interguardia, supervisión efectiva, límites de responsabilidad según nivel de formación, protección frente a represalias académicas, mecanismos de denuncia, seguridad social y condiciones mínimas de alimentación, recuperación y salud ocupacional.
No se trata de disminuir la exigencia del posgrado médico.
Se trata exactamente de lo contrario: hacerlo más exigente académicamente y menos irracional fisiológicamente.
Una especialidad no debería medirse por cuánto agotamiento puede tolerar una persona.
Debe medirse por aquello que esa persona sabe y es capaz de hacer.
Ese es el segundo gran problema: Ecuador todavía mantiene una visión excesivamente dependiente de la intensidad horaria.
La formación especializada debería organizarse fundamentalmente por competencias progresivas. Un R1 debería convertirse en R2 porque ha demostrado las competencias correspondientes al primer nivel; un R2 debería avanzar cuando demuestre las del segundo; y así sucesivamente.
Esto permitiría recuperar algo que también se ha deteriorado: la verdadera cadena R1-R2-R3-R4.
Esa cadena no es solamente jerárquica. Es pedagógica.
El residente superior enseña al inferior. El especialista supervisa al residente avanzado. La responsabilidad crece progresivamente. Se enseña mientras se asiste y se asiste mientras se aprende. De ese modo el servicio se convierte en una verdadera comunidad clínica de formación.
Cuando todos son simplemente utilizados para cubrir turnos, esa cadena desaparece.
Pero el problema del talento humano sanitario no termina en los posgradistas.
En distintas instituciones públicas existen trabajadores que permanecen durante períodos muy prolongados bajo nombramientos provisionales o contratos de servicios ocasionales. Jurídicamente debe hacerse una precisión: el transcurso del tiempo no convierte automáticamente al trabajador temporal en servidor con nombramiento permanente, pues la Constitución exige concurso de méritos y oposición para el ingreso estable al servicio público, y la propia Corte Constitucional ha rechazado mecanismos destinados a predeterminar al ganador de esos concursos.
Pero eso no absuelve a la administración.
Al contrario.
La LOSEP concibe el contrato de servicios ocasionales para atender necesidades institucionales no permanentes. El Ministerio del Trabajo continúa describiendo expresamente esa naturaleza en su normativa y lineamientos.
Por eso, cuando una institución necesita durante tres, cuatro, cinco o siete años que alguien realice las mismas funciones esenciales para mantener abierto un servicio, la pregunta administrativa es inevitable:
¿sigue siendo ocasional la necesidad o lo único ocasional es la modalidad contractual mediante la que decidimos atender una necesidad permanente?
La solución tampoco es declarar automáticamente titular a todo servidor temporal. Eso vulneraría el concurso público.
La solución es mucho más elemental: planificar.
Si el puesto se volvió estructural, debe determinarse técnicamente la necesidad; crearse o regularizarse la partida cuando corresponda; presupuestarse; convocarse al concurso de méritos y oposición; y permitir que quienes ya trabajan y cualquier otro ciudadano que reúna los requisitos compitan bajo reglas transparentes.
Eso es administración pública.
No debería ser necesario judicializar durante años aquello que debió resolverse mediante planificación del talento humano.
Además, cuando una institución extingue una plaza que inmediatamente necesita volver a cubrir, el Estado no necesariamente ahorra. Puede producir rotación, pérdida de experiencia institucional, nuevos procesos administrativos y litigios que finalmente generan mayores costos.
Por eso el problema debe dejar de observarse servidor por servidor y empezar a analizarse como arquitectura del talento humano del Sistema Nacional de Salud.
Y aquí aparece otra paradoja.
Se afirma con frecuencia que determinadas unidades están «sobrecargadas» de médicos generales.
Supongamos que efectivamente fuera así.
Entonces la pregunta no debería limitarse a: ¿a quién despedimos?
Debería ser: ¿qué necesita el sistema que esas personas lleguen a ser?
Si una institución posee médicos generales con nombramiento definitivo, experiencia hospitalaria y vocación por continuar dentro del sistema, y al mismo tiempo el país necesita médicos familiares, internistas, emergenciólogos, anestesiólogos, intensivistas, psiquiatras, geriatras o especialistas en otras áreas, existe una oportunidad evidente.
Pregúntese al profesional qué desea estudiar.
Determine el Estado qué especialidades necesita.
Cruce ambas variables.
Seleccione por mérito.
Financie la formación.
Redistribuya temporalmente ese talento humano hacia unidades asistenciales docentes acreditadas.
Evalúe las competencias adquiridas.
Y permita posteriormente que ese profesional vuelva al sistema con una capacidad superior.
El Estado ya paga a ese trabajador.
El trabajador ya pertenece al sistema.
El sistema necesita especialistas.
Entonces la formación no debería observarse únicamente como un gasto adicional, sino como inversión en capital sanitario institucional.
Esto exigiría reformular completamente el concepto de beca.
En determinados casos, el servidor público podría conservar su remuneración y recibir adicionalmente financiamiento específico de matrícula, movilización o formación cuando corresponda, sujeto a reglas de permanencia y devolución social razonables.
Así, especializarse dejaría de ser una aventura económica individual y se convertiría en parte de una verdadera carrera sanitaria.
También permitiría abordar otro fenómeno: los que podríamos denominar, con cautela, especialistas de derecho y profesionales con competencias especializadas de hecho.
No propongo que alguien sea declarado cardiólogo, intensivista o internista simplemente porque trabajó muchos años en un servicio. Eso sería académica y sanitariamente irresponsable.
Propongo algo diferente.
Existen médicos generales que, debido a años de actividad en determinados servicios, han desarrollado conocimientos, habilidades y experiencia considerablemente superiores a los que corresponden a un recién graduado. Negar que ese aprendizaje existe sería absurdo.
La solución debería ser un sistema formal de reconocimiento de aprendizajes previos y validación de competencias.
La experiencia no entregaría automáticamente el título.
Le permitiría al profesional demostrar qué sabe.
Una evaluación nacional podría identificar qué competencias posee, cuáles le faltan y qué trayecto complementario necesita completar para alcanzar el estándar correspondiente.
Ahí las universidades sí tienen un papel fundamental.
Podrían ofrecer maestrías clínicas rigurosas —por ejemplo, una maestría académica avanzada en Medicina Interna— destinadas a profundizar conocimientos fisiopatológicos, diagnósticos, metodológicos y científicos.
Pero una maestría académica no debería confundirse con una especialidad profesional.
Son finalidades distintas.
La especialidad médica exige competencias clínicas progresivas, práctica supervisada, procedimientos y evaluación longitudinal.
Por ello propongo discutir una separación más clara entre formación académica avanzada y certificación de competencia profesional especializada.
Las universidades deben continuar siendo actores esenciales en la formación y titulación académica. Pero una futura reforma podría construir un sistema nacional en el que el Ministerio de Salud Pública, el CES, el CACES, las universidades y las sociedades científicas participen coordinadamente en la definición de competencias, acreditación de unidades docentes, evaluación y eventual recertificación.
Eso requeriría reformas legales. Precisamente por eso debe discutirse en la Asamblea.
No basta una reforma aislada a la Carrera Sanitaria.
Ecuador necesita pensar en una verdadera Ley o Sistema Nacional de Formación Sanitaria que abarque formación inicial, internado, servicio rural, formación especializada, educación continua, carrera, acreditación de competencias y recertificación.
Y esa discusión debe empezar incluso antes de que el estudiante entre a Medicina.
El país debería preguntarse cuántos médicos necesita formar.
No dentro de veinte años.
Ahora.
¿Cuántos médicos generales necesitaremos?
¿Cuántos especialistas?
¿En qué especialidades?
¿En qué provincias?
¿Cuántos centros docentes tienen pacientes suficientes para formarlos correctamente?
¿Cuántos tutores?
¿Cuántos quirófanos?
¿Cuántas camas?
¿Cuántas plazas de internado?
¿Cuántas plazas rurales?
¿Cuántas residencias?
Esas cifras deberían determinar la capacidad formativa.
Actualmente las instituciones de educación superior poseen autonomía responsable y la regulación universitaria relaciona la oferta académica con la capacidad instalada, infraestructura y planta docente. Por eso cualquier sistema nacional de cupos tendría que construirse mediante reforma legal y criterios técnicos, no simplemente mediante una prohibición política dirigida contra determinadas universidades.
Pero autonomía universitaria no debería significar desconexión de la planificación sanitaria nacional.
Medicina no es una carrera cuya capacidad de formación pueda calcularse solamente por el número de aulas disponibles.
Cada estudiante necesita posteriormente pacientes, hospitales, tutores, internados y escenarios clínicos.
Por eso sería razonable discutir un numerus clausus sanitario nacional, aplicado bajo criterios objetivos tanto a universidades públicas como privadas y determinado por capacidad docente acreditada y necesidades proyectadas del país.
La universidad pública debería ocupar un lugar central en esa política porque constituye la infraestructura educativa financiada colectivamente por el Estado; pero la regulación de la oferta privada también debería fundarse en calidad, capacidad clínica y planificación nacional, no en una prohibición arbitraria.
Incluso puede discutirse una reforma más profunda: un ciclo inicial común de ciencias de la salud del que posteriormente se acceda, mediante rendimiento académico, evaluación nacional y concurso transparente, a Medicina, Enfermería, Odontología y otras profesiones sanitarias.
El acceso a Medicina podría entonces responder simultáneamente a mérito, capacidad formativa y planificación sanitaria.
No se trataría de restringir por restringir.
Se trataría de dejar de prometer implícitamente que todo cupo universitario terminará teniendo una trayectoria profesional razonable cuando el sistema no posee capacidad para absorber indefinidamente nuevos graduados.
El reciente caso del Hospital Municipal de Baños, en Cuenca, debería obligarnos a reflexionar. El Municipio abrió inicialmente alrededor de 83 vacantes para distintos perfiles y, terminada la convocatoria, se reportaron 11.558 postulaciones para 82 cargos. No fueron seis mil médicos disputando una sola plaza, como a veces se ha repetido; el dato verdadero es suficientemente contundente sin necesidad de exagerarlo.
¿Qué nos dice?
Que existe una enorme presión por conseguir empleo.
Y que resulta intelectualmente insuficiente afirmar simultáneamente que «faltan profesionales de salud» y que existe una masa de profesionales incapaces de encontrar empleo adecuado.
Tal vez no falten simplemente profesionales.
Tal vez falte planificación.
Puede haber exceso de médicos generales en un lugar y ausencia de especialistas en otro.
Puede existir desempleo profesional y simultáneamente déficit institucional de plazas financiadas.
Puede haber un hospital que necesita médicos pero no dispone de presupuesto para contratarlos.
Puede haber médicos que necesitan especializarse y hospitales que necesitan especialistas, mientras la formación depende de que cada profesional consiga por sí mismo una universidad, una beca y cómo sobrevivir varios años.
Esas contradicciones no son naturales.
Son el resultado de sistemas que no conversan entre sí.
El sistema universitario forma.
El CES regula.
El CACES evalúa.
El MSP planifica —o debería planificar— las necesidades sanitarias.
Las instituciones contratan.
El Ministerio del Trabajo regula las modalidades de vinculación pública.
El Ministerio de Finanzas condiciona la disponibilidad presupuestaria.
Y en medio de todos ellos está el profesional sanitario intentando construir una carrera y el paciente intentando conseguir atención.
Lo que falta es integrar esas piezas.
Por eso la pregunta inicial sobre el posgrado médico termina conduciendo a una discusión mucho mayor.
¿Es la salud un derecho que requiere planificación estatal o un conjunto de servicios que intentamos mantener funcionando cada año con los recursos que alcanzaron?
¿Es el talento humano sanitario un gasto corriente que debe reducirse o una infraestructura estratégica que debe desarrollarse?
¿Es el médico residente un estudiante, un trabajador o una categoría especial que reúne elementos de ambos y, por ello, necesita un estatuto jurídico propio?
¿Es razonable seguir midiendo formación especializada principalmente mediante horas acumuladas o deberíamos comenzar a medir competencias demostradas?
¿Debemos continuar esperando que cada médico financie individualmente la especialidad que el país necesita, o corresponde que el Sistema Nacional de Salud participe activamente en formar a sus propios especialistas?
¿Tiene sentido mantener durante años trabajadores bajo figuras jurídicas diseñadas para necesidades temporales y después sorprendernos cuando los conflictos terminan ante los jueces?
Estas no son acusaciones.
Son preguntas de política pública.
La Asamblea Nacional debería planteárselas.
El Ministerio de Salud debería responderlas.
El CES debería incorporarlas a su regulación.
Las universidades deberían discutirlas.
Las sociedades científicas deberían participar en la definición de competencias.
Y los médicos, enfermeras, odontólogos, tecnólogos y demás profesionales sanitarios deberían dejar de ser considerados únicamente como una cifra presupuestaria o una cantidad de horas disponibles.
Ecuador no necesita simplemente más médicos.
Tampoco necesita simplemente menos médicos.
Necesita saber qué profesionales requiere, dónde los requiere, cuándo los requerirá, cómo los formará y bajo qué condiciones pretende conservarlos dentro del sistema.
Ese debería ser el verdadero comienzo de un nuevo pacto sanitario.
Porque un país que no planifica cómo formar a quienes deberán cuidar a su población termina improvisando tanto la carrera de sus profesionales como la atención de sus pacientes.