Del especialista «de hecho» al especialista «de derecho»

 Opinión

Credencialismo, conocimiento y crisis estructural de la formación sanitaria ecuatoriana

La expresión ecuatoriana «especialista de hecho» contiene, en apariencia, una simple distinción jurídica: existe un médico que posee el título oficialmente reconocido de especialista y otro que, pese a haber ejercido durante años actividades correspondientes a determinada disciplina, carece de aquel título. Sin embargo, cuando esa diferencia jurídica se convierte en una diferencia de dignidad profesional, autoridad intelectual o incluso capacidad clínica presumida, deja de ser un problema meramente administrativo y se convierte en un problema gnoseológico, epistemológico, psicológico y sociológico. La pregunta ya no es quién posee determinado documento, sino por qué una comunidad profesional llega a identificar el documento con el conocimiento mismo y, en consecuencia, tiende a «hacer de menos» a quien ha adquirido conocimientos y habilidades mediante una trayectoria diferente y a «hacer de más» a quien ha recorrido la vía institucionalmente prestigiosa.

El punto de partida requiere una distinción rigurosa. Un título no es conocimiento. Es una certificación pública de que, conforme a determinado procedimiento institucional, una persona ha demostrado unos conocimientos y competencias que el ordenamiento considera suficientes. En términos epistemológicos, el título funciona como una garantía de segundo orden: no significa «esta persona sabe necesariamente», sino «una institución autorizada declara haber comprobado razonablemente que esta persona sabe». Esta diferencia es decisiva. La medicina especializada contiene conocimiento proposicional —saber qué—, conocimiento procedimental —saber cómo—, juicio prudencial —saber cuándo y por qué—, reconocimiento de patrones, experiencia situada y una enorme cantidad de conocimiento tácito que difícilmente puede reducirse a créditos académicos, exámenes escritos o años calendario. Michael Polanyi mostró hace décadas que sabemos muchas cosas que no siempre somos capaces de convertir completamente en proposiciones explícitas; Gilbert Ryle distinguió igualmente entre knowing that y knowing how. La práctica médica es probablemente uno de los ejemplos más claros de esa coexistencia.

Por ello, un médico que durante quince años ha desarrollado una actividad determinada, ha atendido miles de casos, ha estudiado sistemáticamente, participado en sesiones clínicas, realizado procedimientos, enseñado a otros y trabajado junto a especialistas puede poseer un conocimiento especializado real aunque carezca de la credencial correspondiente. Pero la proposición inversa también debe rechazarse: quince años realizando una actividad tampoco demuestran, por sí mismos, competencia. Es posible repetir durante quince años el mismo error. La experiencia constituye una fuente potencial de conocimiento; no constituye automáticamente su validación. Del mismo modo, poseer un título constituye evidencia institucional de haber recorrido una formación; tampoco constituye una garantía metafísica de excelencia clínica permanente.

Así desaparece la falsa oposición entre «especialista de hecho» y «especialista de derecho». La distinción epistemológicamente correcta sería entre competencia especializada demostrada, competencia especializada todavía no validada y competencia insuficiente. El verdadero problema consiste en determinar qué procedimiento permite pasar de la segunda categoría a la primera.

La psicología social ayuda a comprender por qué el gremio médico puede resistirse a esta distinción. Una credencial funciona como una heurística extremadamente eficiente. Evaluar directamente cuánto sabe cada médico sería costoso, complejo y potencialmente inseguro; comprobar que posee un título es sencillo. El problema aparece cuando la heurística deja de utilizarse como aproximación y comienza a confundirse con la realidad que pretende representar. Se produce entonces una especie de efecto halo institucional: sabemos que determinada persona posee un título prestigioso y transferimos automáticamente ese prestigio a todas las dimensiones de su competencia.

Existe además un mecanismo de identidad grupal. Toda profesión desarrolla fronteras simbólicas. El título no solamente acredita conocimientos: concede pertenencia. Quien ha superado una residencia, pagado una matrícula, soportado guardias, aprobado evaluaciones y atravesado una determinada jerarquía adquiere una identidad: «soy especialista». Desde la teoría de la identidad social de Tajfel y Turner, resulta previsible que el grupo favorezca atributos que distinguen a sus miembros del grupo externo. La frontera «nosotros, especialistas» frente a «ellos, médicos generales que hacen cosas de especialistas» puede adquirir así una intensidad emocional mucho mayor que la estrictamente necesaria para proteger al paciente.

A ello se agrega la inversión personal. Cuando alguien ha pagado durante años una formación costosa, sacrificado vida familiar, trabajado jornadas extraordinarias y soportado estructuras jerárquicas, admitir que otra trayectoria pudiera conducir legítimamente a competencias equivalentes puede ser psicológicamente perturbador. No porque el profesional actúe necesariamente de mala fe, sino porque aparece una disonancia cognitiva: si yo pagué, sufrí y sacrifiqué tanto para obtener esta posición, aquella vía debe haber sido no solo una vía posible, sino la única vía legítima. El sufrimiento termina transformándose retrospectivamente en prueba de mérito. Surge así una peligrosa moralización del sacrificio: «yo hice guardias de treinta horas; tú también debes hacerlas», como si la fatiga fuese un resultado de aprendizaje.

Esta lógica trasciende Ecuador y forma parte de la historia de las residencias médicas. El sistema moderno estadounidense tuvo antecedentes diversos. William Osler propuso tempranamente en Johns Hopkins un sistema inspirado en la formación alemana, mientras William Stewart Halsted desarrolló un modelo quirúrgico particularmente influyente basado en responsabilidad progresiva, permanencia hospitalaria y una estructura originalmente piramidal.  La dependencia de Halsted de cocaína y posteriormente morfina está históricamente documentada, y existe literatura que incluso ha planteado que sus circunstancias personales pudieron influir sobre algunos rasgos de su sistema; pero convertir esa asociación histórica en la afirmación de que «las residencias existen porque un cocainómano las inventó» sería incurrir precisamente en una falacia genética. Una institución no es falsa porque su fundador haya tenido una adicción, del mismo modo que tampoco se vuelve verdadera porque su fundador haya sido un genio. Lo científicamente correcto es someter cada componente del modelo —duración de jornada, supervisión, responsabilidad progresiva, volumen de procedimientos, descanso, evaluación— a evidencia contemporánea.

Aquí aparece precisamente la importancia de comparar sistemas. España demuestra que especialización y trabajo no son categorías incompatibles. El sistema de formación sanitaria especializada se desarrolla mediante residencia en centros y unidades docentes acreditados, tras una convocatoria nacional, pero el residente posee simultáneamente la condición de profesional en formación y trabajador. El Real Decreto 1146/2006 regula expresamente su contrato, jornada, remuneración, vacaciones, protección laboral y obligaciones asistenciales. La norma declara que el residente percibe retribución «por sus servicios como trabajador».  La formación no borra el trabajo; el trabajo tampoco elimina la finalidad formativa.

Alemania ofrece una segunda enseñanza. Después de terminados los estudios médicos y obtenida la autorización profesional, la Weiterbildung especializada se desarrolla fundamentalmente mediante ejercicio profesional estructurado. Las competencias, tiempos mínimos y contenidos se encuentran regulados por las cámaras médicas de cada Land, que son corporaciones de derecho público; la Bundesärztekammer formula un modelo que después adoptan las cámaras regionales. Su versión actualizada al 3 de julio de 2026 continúa insistiendo en competencias profesionales verificables y formación estructurada en el ejercicio médico.  Alemania tampoco significa «cada médico estudia solo y después exige un título». Existe supervisión, programa, documentación, instituciones autorizadas y evaluación. Lo que cambia es quién gobierna el proceso y cuál es su naturaleza: no se confunde necesariamente especialización clínica con un posgrado universitario convencional.

Esta comparación permite comprender el núcleo de la reforma sanitaria propuesta para Ecuador. La alternativa racional no consiste en eliminar la universidad ni en repartir títulos basándose en antigüedad. Consiste en desagregar funciones que en Ecuador se han concentrado excesivamente. La universidad puede enseñar ciencias, investigación, metodología, teoría y componentes académicos; el hospital debe constituir el escenario en el que se adquiere competencia clínica; la autoridad sanitaria debe determinar qué especialistas necesita la población y acreditar capacidad formativa; tutores competentes deben supervisar la práctica; organismos independientes deben evaluar resultados; y el Estado debe conferir o reconocer finalmente la especialidad cuando las competencias hayan sido demostradas.

Ese diseño es precisamente lo contrario de depreciar la calidad. La hace más verificable. La reforma de Formación Sanitaria Nacional propuesta en 2026 plantea una residencia bajo rectoría sanitaria, en Unidades Asistenciales Docentes acreditadas, con programas nacionales mínimos, responsabilidad progresiva, evaluación final, remuneración y reconocimiento de la residencia como experiencia profesional. También separa las maestrías académicas de la especialidad clínica y reconoce que ambas responden a funciones epistemológicas diferentes. Esto es importante porque otra deformación del credencialismo ecuatoriano consiste en imaginar una escala lineal en la que licenciatura, especialidad, maestría y doctorado representarían simplemente cantidades crecientes de saber. No funciona así. Un Ph.D. puede saber infinitamente más que un cirujano sobre determinada vía molecular y, al mismo tiempo, ser absolutamente incompetente para efectuar una colectomía. Un cirujano puede efectuarla con extraordinaria competencia sin estar capacitado para dirigir un ensayo de biología molecular. Un magíster en salud pública puede comprender mejor que ambos un modelo de financiamiento sanitario. No existe «más conocimiento» en abstracto; existe conocimiento relativo al objeto, método y competencia exigida.

Desde esta perspectiva puede hablarse, con ciertas precauciones, de una industria ecuatoriana de la especialización. El término no debería utilizarse como acusación conspirativa, sino como categoría económica. Cuando el Estado exige una credencial para acceder a determinados mercados laborales, el número de plazas es escaso y unas instituciones determinadas controlan la emisión de esa credencial, aparece una demanda relativamente cautiva. Si además el médico paga por formarse y simultáneamente proporciona trabajo asistencial a la unidad en la que se forma, surge una relación económica peculiar: el mismo individuo puede ser consumidor de educación y productor de servicios sanitarios durante las mismas horas.

Eso no demuestra que todas las universidades exploten a sus posgradistas ni que la formación universitaria carezca de valor. Las universidades aportan metodología, docentes, evaluación, investigación, infraestructura académica y aseguramiento de calidad. Pero obliga a preguntarse dónde termina el legítimo costo educativo y dónde comienza una renta derivada del control de acceso a una profesión regulada. La situación se vuelve especialmente problemática cuando una actividad objetivamente asistencial deja de computarse como experiencia laboral precisamente porque quien la ejecutó era denominado «estudiante». Si un residente evalúa pacientes, prescribe bajo el régimen correspondiente, evoluciona historias clínicas, participa en procedimientos, realiza guardias, responde a llamadas, cubre servicios y genera producción asistencial, la circunstancia de que simultáneamente esté aprendiendo no hace desaparecer ontológicamente el trabajo. España reconoce precisamente esa doble naturaleza.

La paradoja ecuatoriana puede llegar entonces a ser extraordinaria: una persona paga para recibir formación, presta servicios necesarios para que funcione una unidad sanitaria, soporta una carga laboral considerable y, posteriormente, una parte de aquella actividad puede no ser valorada como experiencia laboral ordinaria porque formalmente estaba estudiando. Esta construcción beneficia al sistema que recibe el trabajo, pero epistemológica y laboralmente resulta difícil de defender. La solución no es convertir automáticamente a cualquier médico que haya trabajado en determinada área en especialista. La solución es hacer exactamente lo contrario: medir lo que realmente hizo y lo que realmente sabe.

Un sistema de reconocimiento de competencias previas podría exigir un portafolio electrónico verificable, número y complejidad de casos, procedimientos realizados, resultados, supervisión acreditada, actividad académica, educación continuada, investigación cuando corresponda, evaluaciones escritas, evaluación clínica objetiva estructurada, simulación y examen final. Si el candidato no demuestra las competencias, deberá adquirir las faltantes. Si las demuestra todas al mismo estándar exigido al residente ordinario, mantener que epistemológicamente continúa siendo inferior porque no pagó la misma matrícula o no recorrió idéntico itinerario institucional resulta muy difícil de justificar.

El título recuperaría así su función legítima: no producir conocimiento, sino certificarlo.

Esta reforma de la formación no puede separarse de la crisis estructural del Sistema Nacional de Salud. La investigación histórica desarrollada sobre Ecuador muestra precisamente que el problema no es simplemente «falta de dinero» ni puede atribuirse a una sola administración. El país construyó sucesivamente beneficencia, seguridad social contributiva, Ministerio de Salud, subsistemas militares, prestadores privados y redes complementarias. El MSP y el IESS responden incluso a lógicas financieras históricamente diferentes. La pluralidad institucional no constituye necesariamente una enfermedad; la enfermedad aparece cuando esas instituciones no comparten información, financiamiento, referencias, compensación, planificación territorial y estándares de desempeño.

Por eso «Ecuador necesita un nuevo pacto sanitario» no debería entenderse como un eslogan para solicitar simplemente más presupuesto. Un pacto sanitario es, antes que nada, un acuerdo sobre obligaciones recíprocas. Debe responder cuánto está dispuesta la sociedad a financiar colectivamente, qué prestaciones garantiza, mediante qué impuestos y contribuciones, quién compra los servicios, quién los presta, qué obligaciones tienen los prestadores, qué derechos posee el paciente y cuáles son sus deberes razonables.

Conviene aquí precisar una expresión. Los impuestos no son voluntarios en sentido jurídico. Lo que puede ser voluntario, políticamente hablando, es el consentimiento democrático a un determinado pacto fiscal: cuánto acepta una sociedad aportar colectivamente para financiar bienes que considera fundamentales. El dilema sanitario no desaparece proclamando que «la salud es un derecho». Precisamente porque es un derecho debe ser financiado de una manera que permita hacerlo efectivo mañana y no únicamente prometerlo hoy.

La cobertura universal tampoco significa consumo ilimitado de cualquier prestación en cualquier momento. La OMS define cobertura universal como acceso a los servicios de calidad que las personas necesitan, cuando y donde los necesitan, sin sufrir dificultades financieras; reconoce expresamente que cada país debe decidir qué cubrir según las necesidades de su población y los recursos disponibles.  Por tanto, es perfectamente compatible con la universalidad establecer niveles de atención, sistemas de referencia, priorización clínica, agendas, continuidad asistencial y reglas contra el uso inadecuado de servicios. Lo que no debería hacerse es confundir regulación de acceso con abandono del paciente.

Una persona que acude a emergencia con una condición no urgente no debería simplemente ser expulsada ni moralmente castigada. Debe ser triada. Si su problema puede resolverse en atención primaria, el sistema debería poder transformarle inmediatamente aquella visita innecesaria en una cita efectiva, idealmente cercana a su domicilio y dentro de un plazo garantizado. La verdadera causa de buena parte del uso inapropiado de emergencia no es necesariamente irresponsabilidad individual; muchas veces el paciente sabe que conseguir una consulta ambulatoria puede tomar semanas o meses y racionalmente utiliza la puerta que permanece abierta.

Aquí adquiere utilidad la propuesta de compra externa o voucher, aunque sería preferible diseñarla como autorización sanitaria electrónica antes que como entrega de dinero al paciente. Si el sistema público no puede garantizar una consulta dentro del tiempo máximo establecido, el asegurador público podría generar automáticamente una autorización válida ante prestadores acreditados. El ciudadano podría escoger entre el profesional disponible más próximo y, bajo determinadas reglas, su médico habitual si forma parte de la red contratada. El Estado pagaría una tarifa previamente establecida. Esto no constituye privatizar necesariamente el derecho: constituye comprar estratégicamente capacidad disponible. La OMS reconoce precisamente la compra estratégica a proveedores públicos y privados como instrumento posible de cobertura universal.

Tal diseño obliga, sin embargo, a distinguir claramente rectoría, aseguramiento, compra y prestación. Que el MSP se concentre mucho más intensamente en rectoría, regulación, vigilancia epidemiológica, estándares, planificación y evaluación tiene lógica institucional. Que el IESS se convierta en un gran prestador nacional también puede discutirse. Pero los fondos contributivos de la seguridad social no pueden transformarse silenciosamente en la caja general de financiación de toda la población. Si un hospital del IESS atiende a una persona cuya prestación corresponde al aseguramiento universal no contributivo, debe existir compensación financiera real. De lo contrario, la universalidad se financiaría parcialmente transfiriendo el costo a trabajadores y empleadores afiliados. Una arquitectura incluso más limpia podría separar un comprador o fondo nacional de aseguramiento de los prestadores y permitir que redes MSP, IESS, Junta de Beneficencia, SOLCA y prestadores privados acreditados compitan o colaboren mediante contratos transparentes. Lo importante no es cuál sigla posea el hospital; lo importante es quién financia cada prestación, cuánto se paga, bajo qué estándar y quién responde cuando no se cumple.

Este razonamiento permite también enfrentar uno de los prejuicios más persistentes contra el médico: la afirmación de que, puesto que la salud es un derecho y la medicina constituye una vocación, cobrar honorarios elevados demostraría falta de vocación. Es una confusión moral y económica. El derecho a la salud genera una obligación institucional del Estado; no una obligación ilimitada del médico individual de regalar su trabajo. Los hospitales no reciben electricidad por vocación, las farmacéuticas no entregan medicamentos por vocación, los proveedores no fabrican tomógrafos por vocación y el personal sanitario tampoco puede alimentar a su familia con vocación.

«Gratuito en el punto de atención» no significa «sin costo». Significa que el costo fue previamente socializado mediante impuestos, contribuciones o fondos comunes.

Tampoco es epistemológicamente sostenible afirmar que un médico general debería cobrar seis o siete dólares y un especialista sesenta u ochenta únicamente porque uno tiene un título distinto. El precio de una consulta debería guardar relación con tiempo profesional, complejidad, estructura de costos, responsabilidad, equipamiento, demanda, mercado y cualificación pertinente. El especialista no vale como persona diez veces más que el médico general; presta un servicio diferente. Y un médico general experimentado puede resolver determinadas situaciones con mayor competencia que un especialista recién graduado fuera de su campo particular. Convertir las tarifas en una escala de dignidad reproduce exactamente la misma enfermedad credencialista.

La reforma del talento humano debe empezar todavía antes de la especialización. No existe racionalidad sanitaria en aumentar indefinidamente matrículas simplemente porque existe demanda estudiantil si posteriormente no hay capacidad docente, suficientes Unidades Asistenciales Docentes ni plazas laborales financiadas. Pero tampoco debe confundirse desempleo médico con exceso absoluto de médicos. Un país puede presentar simultáneamente médicos desempleados y poblaciones sin atención. No existe contradicción: lo que falta puede ser capacidad fiscal para contratar, distribución territorial, infraestructura, puestos presupuestados o incentivos adecuados.

Por ello, no utilizaría en una versión académica la cifra coloquial de «tres mil médicos por semestre» sin demostrarla mediante las bases oficiales. El argumento es suficientemente fuerte sin exageración. La variable que realmente necesitamos es la relación entre nuevos ingresos a Medicina, capacidad formativa acreditada, graduados, plazas de servicio rural, puestos financiados, jubilaciones previstas, migración profesional y necesidades sanitarias territorializadas.

La propuesta de una Licenciatura común en Ciencias de la Salud y posterior progresión competitiva hacia ciclos profesionales pretende introducir justamente ese principio. No debería entenderse como seleccionar quién «merece ser médico» según una única prueba, sino como reconocer que la capacidad clínica docente constituye un recurso limitado. Si existen quinientas plazas formativas capaces de garantizar adecuada relación tutor-estudiante, casuística, simulación y práctica clínica, matricular mil personas no crea mágicamente otras quinientas plazas; distribuye la misma capacidad entre el doble de estudiantes y puede deteriorar la formación. La restricción racional de cupos no protege una élite: protege al futuro paciente.

La misma lógica debería regir las especialidades. El número de residentes de cirugía no debería determinarse por cuántos aspirantes pueden pagar un posgrado, sino por cuántos cirujanos necesita razonablemente el país y cuántos residentes puede formar cada servicio sin convertirlos en mano de obra sustitutiva. La unidad asistencial docente debería existir para formar mientras presta; no depender estructuralmente de residentes para mantener abierta su operación.

En este punto el problema gremial se vuelve inevitable. Durante décadas los colegios y la Federación Médica Ecuatoriana tuvieron una estructura distinta. La Resolución 038-2007-TC, dictada el 5 de marzo de 2008 y publicada el 14 de mayo de aquel año, declaró inconstitucionales varias disposiciones de afiliación obligatoria a colegios profesionales, incluyendo los términos de la Ley de Federación Médica que obligaban a los médicos a afiliarse.  Esto ocurrió durante la presidencia de Rafael Correa, pero sería jurídicamente incorrecto atribuirlo sencillamente a una decisión personal del presidente. Fue una resolución del entonces Tribunal Constitucional. La Federación, además, continúa existiendo.

La crítica relevante es otra: cuando se debilitan cuerpos profesionales sin construir instituciones alternativas suficientemente robustas de autorregulación, educación continuada, certificación y representación, parte de ese espacio puede ser ocupado por la burocracia estatal, las universidades y grupos profesionales fragmentados. Sin embargo, recuperar la representación médica tampoco debería significar reconstruir un corporativismo cerrado que determine quién puede trabajar o fije precios obligatorios para proteger rentas.

Un nuevo gremialismo médico tendría que separar funciones. La organización que defiende condiciones laborales no debería necesariamente ser la única que certifica competencias. La certificación especializada requiere independencia suficiente para que proteger a un colega no prevalezca sobre proteger al paciente. Podría construirse un sistema nacional en el cual sociedades científicas y colegios de especialidad elaboren estándares técnicos, la autoridad sanitaria establezca necesidades y habilitación, las UAD formen, organismos independientes examinen y las universidades aporten componentes académicos e investigación.

Esa arquitectura atacaría simultáneamente dos extremos: el monopolio credencialista y el corporativismo autorreferente.

También permite comprender por qué el debate sanitario no puede reducirse limpiamente a izquierda y derecha. Dentro de una taxonomía histórico-filosófica según la cual la derecha propiamente dicha implicaría restauracionismo, confesionalidad o reconstrucción del orden político preliberal, es internamente posible denominar «izquierda liberal» a casi todo el arco político constitucional contemporáneo. Pero esa no es la taxonomía convencional de la ciencia política comparada. En el lenguaje político contemporáneo Daniel Noboa es habitualmente clasificado como conservador o de derecha.  Ambas afirmaciones pueden coexistir solamente si se explicitan los criterios de clasificación. Utilizar una definición filosófica propia como si fuese idéntica a la clasificación politológica usual produciría una equivocidad terminológica.

Para el problema sanitario, además, aquella disputa es secundaria. Un Estado de izquierda puede quebrar y uno de derecha también. Ninguna ideología suspende una identidad contable. Si los ingresos permanentes son insuficientes para las obligaciones permanentes, el sistema debe aumentar ingresos, reducir prestaciones, aumentar eficiencia, reasignar recursos o combinar esas opciones. Los subsidios, el IVA, las contribuciones sociales y el gasto sanitario son decisiones distributivas antes que encantamientos ideológicos. El verdadero pacto consiste en decidir transparentemente quién paga, cuánto paga, quién recibe, qué se garantiza y cómo se controla.

Por eso la crisis sanitaria ecuatoriana termina siendo también una crisis epistemológica. Durante demasiado tiempo hemos confundido proclamaciones con capacidades, presupuestos con servicios, títulos con competencias, sacrificio con aprendizaje, vocación con gratuidad laboral, universalidad con infinitud de recursos y pluralidad institucional con integración.

La reforma necesaria exige cambiar esas equivalencias falsas.

El especialista no debe ser reconocido porque «parece especialista», pero tampoco debe ser negado porque adquirió sus competencias fuera de un itinerario universitario monopolístico. Debe demostrarlas.

El residente no debe recibir un salario porque haya dejado de ser estudiante. Debe recibirlo precisamente porque puede ser simultáneamente trabajador y profesional en formación.

La universidad no debe desaparecer. Debe dejar de ser confundida con la totalidad del sistema formativo.

El Ministerio no debe necesariamente administrar cada consulta para ejercer rectoría. Debe conseguir que todo prestador cumpla las mismas reglas.

El sector privado no deja de ser privado porque el Estado compre una prestación para un ciudadano, ni el derecho a la salud deja de ser público porque esa prestación haya sido producida por un médico particular.

El paciente posee derechos, pero la comunidad también necesita reglas de utilización racional del sistema.

Y el médico posee una vocación, pero sigue siendo un trabajador y un profesional que vive de su oficio.

La idea que une, por tanto, la reforma de formación sanitaria con el nuevo pacto sanitario es una sola: sustituir categorías nominales por resultados verificables. No preguntar únicamente cuánto gastamos, sino qué salud producimos; no cuántos médicos graduamos, sino cuántos podemos formar correctamente y emplear donde hacen falta; no cuántos títulos posee un profesional, sino qué competencias demuestra; no cuántas instituciones forman la Red Pública Integral de Salud, sino si efectivamente funcionan como una red.

Desde esta perspectiva, el llamado «especialista de hecho» constituye casi una metáfora del problema ecuatoriano. Es una realidad que el sistema sabe que existe, utiliza cuando la necesita, pero se resiste a reconocer porque reconocerla obligaría a revisar las categorías mediante las cuales distribuye prestigio, remuneración y poder.

La solución no consiste en declarar que todos son especialistas.

Consiste en construir un sistema lo suficientemente serio como para averiguarlo.

Y quizá ese sea también el principio que necesita el Sistema Nacional de Salud entero: dejar de otorgar valor por denominación y comenzar a otorgarlo por competencia, responsabilidad, resultados y servicio efectivo a la persona.