La salud no es prescindible

 Opinión

Una lectura técnica de la crisis estructural del sistema público ecuatoriano

El sistema público de salud en Ecuador, representado principalmente por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y el Ministerio de Salud Pública (MSP), enfrenta una crisis profunda y multifactorial que compromete no solo la atención médica de la población, sino también la sostenibilidad financiera del Estado y la equidad en el acceso a servicios esenciales. Esta crisis no puede atribuirse exclusivamente a falta de recursos financieros, sino que obedece a una combinación compleja de decisiones políticas, deficiencias en la planificación técnica y modelos organizativos ineficientes.

Una de las características más evidentes de este deterioro es la creciente dependencia de prestadores externos para la provisión de servicios médicos, tanto en el IESS como en el MSP. En lugar de invertir en la consolidación de infraestructura propia, equipamiento médico adecuado y contratación estable de profesionales sanitarios, se opto por derivar pacientes a centros de atención médica privados, lo cual ha generado una deuda acumulada multimillonaria, que se sostiene con recursos públicos pero que escapa al control y planificación estatal directa.

Desde una perspectiva técnica y sanitaria, esta estrategia presenta múltiples desventajas. Primeramente, los costos por servicios tercerizados son significativamente más altos debido a que los proveedores privados deben cubrir gastos administrativos, obtener ganancias y muchas veces establecer precios superiores a los estándares públicos, lo que repercute en el presupuesto estatal de manera adversa.

Para entender mejor esta dinámica, es fundamental conocer el Tarifario Nacional de Prestaciones de Salud, que es el conjunto oficial de valores monetarios asignados a cada tipo de servicio médico o procedimiento sanitario que el Estado reconoce y paga a los prestadores, ya sean públicos o privados. Este tarifario busca estandarizar los costos y evitar sobreprecios, asegurando transparencia y equidad en la contratación.

Sin embargo, dentro del tarifario existen los llamados multiplicadores, que son coeficientes que ajustan el valor base de las prestaciones en función de diversos factores, tales como el nivel de complejidad del servicio, la urgencia, la ubicación geográfica o la modalidad de atención. Estos, no son asignados arbitrariamente por los proveedores privados, sino que se establecen conforme a la complejidad del servicio requerido y la necesidad de atención del paciente. Por ejemplo, si la atención se brinda en un nivel I o II —como suele ser el caso en la mayoría de establecimientos— se aplican multiplicadores acordes a ese nivel. 

Es importante destacar que, en Ecuador (hasta donde mi conocimiento llega) , los únicos hospitales de nivel III reconocidos son, en el IESS, el Andrade Marín, el Teodoro Maldonado Carbo y el Carrasco Arteaga; y en el MSP, el Abel Gilbert Pontón, el Hospital de Infectología, el Eugenio Espejo y el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso. Por lo tanto, cuando se requiere una atención de nivel III, se aplica un sobrecargo en la facturación de los centros privados según la calificación que les otorgue previamente el Ministerio de Salud Pública (niveles I o II). 

Es decir, si una clínica está clasificada como nivel II, pero brinda servicios correspondientes a atención de tercer nivel, esta factura con un adicional por ese tipo de atención especializada o subespecializada. Aunque este sobrecargo puede ser justificado, en los documentos físicos no siempre queda reflejada claramente la calificación oficial ni la verdadera complejidad o especialización del servicio que ofrecen dichos centros privados. Esto genera una discrepancia entre la atención real prestada y la documentación administrativa, lo que dificulta el control y la evaluación adecuada del gasto público.

En contraste, la administración pública, al contar con mecanismos de compra centralizada y gestión integrada, puede negociar directamente con laboratorios y proveedores la adquisición de medicamentos, insumos y equipamiento, logrando precios más bajos debido a economías de escala y a la ausencia de necesidad de generar lucro. Por lo tanto, un sistema fortalecido con infraestructura propia, profesionales estables y procesos administrativos optimizados puede brindar servicios a costos sustancialmente menores que el modelo basado en la tercerización y contratación de operadores privados con altos multiplicadores.

Además, esta tercerización genera una fragmentación en la atención médica, afectando la continuidad del cuidado, la calidad clínica y la gestión integral del paciente. La coordinación entre prestadores privados y la red pública suele ser deficiente, lo que impacta negativamente en la experiencia y resultados de salud. También se produce un aumento de la inequidad: los pacientes más vulnerables dependen exclusivamente de la capacidad y voluntad de los centros privados, que no siempre garantizan estándares uniformes ni acceso oportuno.

Como médico clínico, es importante subrayar que la formación asistencial no capacita para asumir roles administrativos o de gestión financiera, que requieren conocimientos especializados en administración pública, gerencia hospitalaria y economía de la salud. Por ello, la ausencia de planificación técnica adecuada no debe atribuirse a la falta de participación de médicos en estos procesos, sino a la falta de estructura y designación clara de roles para profesionales con formación específica en gestión sanitaria.

Desde el punto de vista económico, uno de los argumentos recurrentes para justificar restricciones presupuestarias y recortes en el gasto público es el peso de la masa salarial del Estado. Sin embargo, es fundamental comprender que esta masa salarial está compuesta mayoritariamente por trabajadores de sectores esenciales: fuerzas del orden público (garantes de la seguridad interna y externa), personal docente en los distintos niveles educativos y el personal sanitario, que incluye tanto al personal clínico como al administrativo y técnico indispensable para la operatividad de los servicios.

Reducir el gasto en personal sanitario sin un análisis riguroso sobre las necesidades reales del sistema es un error estratégico. Según los estándares internacionales, la proporción recomendada de médicos y enfermeros por cama hospitalaria y población atendida es un indicador clave para garantizar calidad y eficiencia. En Ecuador, la insuficiencia de plazas estables y el déficit estructural de profesionales impactan directamente en la sobrecarga laboral, el agotamiento del personal y la calidad de la atención, lo que a largo plazo genera costos mucho mayores para el sistema.

La problemática se agrava con la práctica de desvincular médicos y otros profesionales contratados, para sustituirlos por personal designado por criterios políticos o cuotas partidistas. Esta práctica, además de atentar contra la profesionalización y estabilidad del sistema, pone en riesgo la continuidad y calidad del servicio, ya que muchas veces se privilegia la afiliación política por encima del mérito y la competencia técnica. En un sector tan sensible como la salud, la interferencia política en la gestión del personal debe ser erradicada para garantizar que la atención sea proporcionada por profesionales competentes y comprometidos.

El MSP también enfrenta desafíos similares. Obligado constitucionalmente a garantizar atención gratuita y universal, debe responder a una demanda creciente sin contar con la infraestructura hospitalaria de tercer nivel suficiente ni con unidades especializadas adecuadas. Esta realidad obliga al Ministerio a derivar pacientes a clínicas privadas, reproduciendo un esquema parecido al del IESS, con las mismas consecuencias negativas en términos de costos, equidad y calidad.

En este contexto, las recomendaciones de organismos internacionales como el Fondo Monetario Internacional (FMI) para reducir la masa salarial estatal resultan contraproducentes y poco fundamentadas si no se acompañan de una reingeniería profunda del sistema. La solución no es disminuir el personal sanitario, sino racionalizar la estructura, crear puestos estables, garantizar formación continua y ajustar la dotación de recursos humanos a la demanda real y las necesidades epidemiológicas del país.

Para revertir esta crisis, es indispensable que la salud pública sea tratada como una prioridad estratégica de Estado, no como una partida presupuestaria susceptible de recortes arbitrarios o improvisados. Se requieren reformas estructurales que incluyan:

• La inversión sostenida en infraestructura propia, con centros de atención primaria y hospitales equipados adecuadamente, para reducir la dependencia de proveedores externos y optimizar costos.
• La profesionalización de la gestión pública en salud, con cargos específicos para especialistas en administración sanitaria, economía de la salud y políticas públicas, que diseñen y supervisen planes basados en evidencia y criterios técnicos.
• La estabilización del empleo sanitario mediante la creación de plazas permanentes que eviten la rotación y la precarización laboral, garantizando condiciones dignas para el personal y la calidad en la atención.
• La eliminación de prácticas clientelistas en la contratación, estableciendo criterios transparentes y meritocráticos que prioricen la competencia técnica y la experiencia asistencial.
• La aplicación efectiva de mecanismos de compra pública centralizada que aprovechen la escala estatal para negociar mejores precios en medicamentos e insumos, reduciendo el gasto innecesario.
• La implementación de sistemas integrados de información y coordinación entre niveles de atención, para asegurar continuidad, seguimiento y eficiencia en el uso de recursos.

En síntesis, la crisis del sistema público de salud en Ecuador es un fenómeno multifacético que requiere respuestas integrales y coordinadas. El enfoque debe superar la visión simplista que reduce el problema a una cuestión presupuestaria o política, para incorporar el análisis técnico, sanitario y económico que permita diseñar soluciones sostenibles y equitativas. Solo así será posible garantizar el derecho constitucional a la salud de toda la población, mejorar la calidad de vida de los ecuatorianos y fortalecer la estabilidad financiera del Estado.